Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Директору Богатырёвой Марине Джоновне
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края  
от
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)руководителя медицинской организации

наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить
(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Алтайского края

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное наименование медицинской организации 1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 1.1
Краткое наименование медицинской организации 2
Адрес (место) нахождения медицинской организации 3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 3.1
Код причины постановки на учет (КПП) 4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 5
Организационно-правовая форма медицинской организации 6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой 7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность 8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 9

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.