Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду

Заявление на выбор (замену) СМО

Если Вы решили подать заявление на выбор (замену) страховой медицинской организации через наш сайт в электронном виде, заполните пожалуйста нижеприведённую форму.

Поля, отмеченные * (звёздочкой), обязательны для заполнения

Выберите страховую медицинскую организацию, из числа действующих в сфере ОМС на территории Алтайского края: *

Укажите причину подачи заявления: *
Фамилия: *
Имя: *
Отчество (при наличии):
Пол:
Дата рождения: * Выбрать дату в календаре
Вид документа, удостоверяющего личность: *

Серия: Номер:

Дата выдачи: Выбрать дату в календаре

Гражданство: *
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (постоянной регистрации): *

почтовый индекс:

субъект РФ (республика, край, область, округ):

район:

город:

населенный пункт (село, поселок и т.п.):

улица (проспект, переулок и т.п.):

№ дома (владения): ; корпус (строение): ; квартира:

дата регистрации по месту жительства: Выбрать дату в календаре

Адрес места пребывания (временной регистрации или фактического пребывания): *

почтовый индекс:

субъект РФ (республика, край, область, округ):

район:

город:

населенный пункт (село, поселок и т.п.):

улица (проспект, переулок и т.п.):

№ дома (владения): ; корпус (строение): ; квартира:

дата регистрации: Выбрать дату в календаре

Место рождения: *

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
E-mail: *
Контактный телефон: *